एसीएस - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम

चतुर्थ Samorodskaya,

प्रोफेसर, मेडिकल साइंसेज के डॉक्टर

तीव्र कोरोनरी
सिंड्रोम

बहु-विषयक टीम का फैसला करता है

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए उपचार की आधुनिक विधियों का उपयोग करते हुए (ACS)
- एक शब्द नैदानिक संकेत या लक्षण के किसी भी समूह को संकेतित
संदिग्ध तीव्र की इजाजत दी रोधगलन (एमआई) या अस्थिर
एनजाइना, अस्पताल में उल्लेखनीय कमी के लिए आशा देता है
मृत्यु दर और लंबी अवधि की अवधि में रोग का निदान में सुधार होगा।

कई साल पहले, अनुसंधान और अंतर्राष्ट्रीय प्रवृत्तियों हैं
निदान पर रूस सिफारिशों में कार्डियोलोजी के सभी रूसी वैज्ञानिक समाज को सारांशित
और अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई (2007), एसटी ऊंचाई और गलशोथ (2006) के बिना साथ रोधगलन के साथ रोगियों के उपचार के। 2010 में, यूरोपीय सिफारिश द्वारा प्रकाशित
ऑस्ट्रेलिया में एसीएस के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए दौरे revascularization के तरीकों, राष्ट्रीय दिशा निर्देशों की पसंद पर कार्डियोलोजी (ESC) की सोसायटी
ब्रिटेन, अंतरराष्ट्रीय के परिणाम
एसीएस के साथ रोगियों के प्रबंधन पर आम सहमति। 2013 में
अमेरिकन हार्ट
सोसायटी (ACCF / एएचए) अपडेट किया गया है
एसीएस के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशें
अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई।  

रणनीति पर निर्णय
ऊंचाई के रूप में एसीएस में रोगी प्रबंधन के बिना ST-खंड ऊंचाई हमेशा विशिष्ट सरल नहीं है तो, अक्सर बहु-विषयक भागीदारी की आवश्यकता है
विशेषज्ञों की एक टीम नैदानिक दिशा निर्देशों, रोग के दौरान, रोगी की आयु, शर्तों के आधार पर
परवाह है। संदिग्ध एसीएस के साथ सभी रोगियों में एक ही समय में
इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (प्रदर्शन करना के अभाव में
परिवर्तन या संदिग्ध डेटा दोहराया रिकॉर्डिंग अंतराल 15 की आवश्यकता
-30 मिनट, रोगी की नैदानिक स्थिति के आधार पर), और अध्ययन के संभव स्तर
कार्डियक एंजाइमों के लिए एस्पिरिन की अनिवार्य उपयोग माना जाता है। में
सभी सिफारिशों अंतर्वाहिकी तकनीक पसंद किया जाता है
एक अनुभवी योग्य कर्मचारियों की उपस्थिति में दौरे revascularization।
(ST-खंड ऊंचाई के साथ एसीएस के रोगियों के लिए सेवा प्रदान करने के पहले कदम के रूप) fibrinolytic चिकित्सा उन स्थितियों के लिए प्रासंगिक बनी हुई है,
जब यह स्टेंटिंग प्रदर्शन करने के लिए असंभव है
120 मिनट के बाद के लिए
दर्द की घटना (मतभेद के अभाव में और अगर दर्द की तुलना में अधिक नहीं था के बाद से
12 घंटे)। जब एसीएस fibrinolytic अनुसूचित जनजाति खंड उठाए बिना
चिकित्सा प्रशासित नहीं है।

तो दिल का दौरा पड़ने और / या के जोखिम को अपने
उच्च जटिलताओं

प्रतिभागियों
यूरोप में पेशेवर सलाह बनाने, संयुक्त राज्य अमेरिका का मानना है कि के कार्यान्वयन
प्रवेश के समय से 2 घंटे के भीतर कोरोनरी एंजियोग्राफी
चिकित्सा पृष्ठभूमि पर एनजाइना के एक हमले के साथ एक रोगी अगर सिफारिश की है
इलाज के लक्षण जारी रहती है या पुनरावृत्ति होना
एनजाइना गतिशील अनुसूचित जनजाति खंड में परिवर्तन, क्षति विकास के सूचक मनाया
या रोधगलन; रक्तसंचारप्रकरण
अस्थिरता, महत्वपूर्ण वेंट्रिकुलर अतालता। एंजियोग्राफी प्रदर्शन (बाद के साथ
revascularization) एसीएस के साथ एक अस्पताल में मरीज के प्रवेश के बाद 24 घंटे के लिए उच्च के मामले में सिफारिश की है
रोधगलन का खतरा, जीवन के लिए खतरा
जटिलताओं और मृत्यु। कोरोनरी एंजियोग्राफी की इसी समय में सिफारिश की है
जहां आवश्यक की विभेदक निदान दूसरे के साथ एसीएस
तत्काल की स्थिति (फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, चीर-फाड़
महाधमनी धमनीविस्फार)। का कम जोखिम पर बिना खंड अनुसूचित जनजाति लिफ्ट तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के मामलों में जीवन के लिए खतरा
जटिलताओं और मृत्यु के दौरान अस्पताल में रहने के
एनजाइना और / या स्थानिक-अरक्तता के इलाज है, लेकिन लगातार लक्षण प्रेरित
लोड परीक्षण के दौरान, कोरोनरी एंजियोग्राफी पर revascularization के बाद
आवश्यक और संभव है कि यह एक विशेष अवधि के दौरान बाहर ले जाने की सलाह दी जाती है
प्रवेश के बाद 72 घंटे के भीतर अस्पताल में भर्ती। में
मरीज को एक चिकित्सा सुविधा है, जहां यह असंभव है में भर्ती कराया गया है, तो
एक कोरोनरी एंजियोग्राफी करते हैं, यह उचित अस्पताल में स्थानांतरित कर रहा है (उदाहरण के लिए
क्षेत्रीय संवहनी केंद्र)।

सामान्य
माना रणनीति स्टेंटिंग (दवा में लिपटे स्टेंट
या uncoated) रोधगलितांश संबंधित धमनी tromboekstratsiey साथ (कम से
आवश्यक हो तो), एसीएस सी लिफ्ट, जबकि
अनुसूचित जनजाति के खंड
कार्यान्वयन और fibrinolytic चिकित्सा के प्रभाव की परवाह किए बिना (अनुसार
fibrinolytic उपचार के बाद 2013 एसीसी की अनुशंसाएं प्रदर्शन करने के लिए सिफारिश की है
नि: शुल्क विज्ञापन और स्टेंटिंग से पहले नहीं है
2-3 घंटे)। अगर सी खंड ऊंचाई तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम अनुसूचित जनजाति, रोधगलितांश धमनी को छोड़कर, वहाँ गंभीर हैं
अन्य धमनियों में stenoses, उनके आपातकालीन स्टेंटिंग केवल किया जाता है
गंभीर दिल की विफलता और / या के साथ उन लोगों के लिए हृदयजनित सदमे। अन्य में
मामलों में देरी स्टेंटिंग किया जाता है - के लिए और समय की जरूरत के
तनाव के बाद निर्णय लिया से रोगी के निर्वहन करने से पहले परीक्षण
अस्पताल। संयुक्त राज्य अमेरिका 2013 से विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, स्टेंट के बिना
कोटिंग अधिमानतः मामलों में प्रयोग किया जाता है जहां मरीज है
बीमारियों और खून बह रहा है, उच्च संभावना के एक उच्च जोखिम के साथ स्थिति,
कि मरीज दोहरी एन्टीप्लेटलेट मौजूदा काम का एक साल के भीतर का पालन नहीं करता
चिकित्सा, और यह बाद में सर्जरी प्रदर्शन करने की संभावना है
संचालन। इसके अलावा, सिफारिशों संकेत दिया है कि के समय से 24 घंटे के बाद सी खंड ऊंचाई एसीएस अनुसूचित जनजाति स्टेंटिंग अपने
विकास के अभाव में 1-2 संवहनी घावों मामलों में नहीं दिखाया गया है
myocardial ischemia के संकेत संरक्षण। दुर्लभ मामलों में (कुछ के तहत
स्थितियों) एंजियोप्लास्टी प्रदर्शन किया।

बिना खंड अनुसूचित जनजाति वृद्धि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के साथ रोगियों में revascularization की विधि के बारे में निर्णय, और ACS में ग अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई है, लेकिन के अभाव में
कोरोनरी धमनियों की कोरोनरी स्थानीय संकुचन, निश्चित रूप से "दोषी" में
एसीएस या multivessel रोग, है जो के कार्यान्वयन में
स्टेंटिंग तकनीकी रूप से असंभव है या जोखिम है कि की क्षमता से अधिक
लाभ कई विशेषज्ञों द्वारा प्राप्त होता है (हृदय शल्य चिकित्सक,
हृदय रोग विशेषज्ञ, के क्षेत्र में एक विशेषज्ञ
अंतर्वाहिकी निदान और उपचार) के साथ
नैदानिक, angiographic डेटा मूल्यांकन आंशिक प्रवाह रिजर्व,
उम्मीद लंबी अवधि के रोग का निदान।

दवा समर्थन
जरूरी

जब अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई के साथ एसीएस कई विशेषज्ञों का मानना है कि में रोगियों की वर्तमान रणनीति
यह देश की स्वास्थ्य प्रणाली पर काफी हद तक निर्भर करता है
(क्षेत्र) प्राथमिक अंतर्वाहिकी हस्तक्षेप (पूर्व के बिना प्रदर्शन करने के लिए
थ्रोम्बोलिसिस) एक रोगी में नैदानिक लक्षणों के विकास पर 2 घंटे के लिए।

ऐसी उम्मीद है कि मरीज के साथ पहला संपर्क में आने से समय तो
चिकित्सा कर्मियों कोरोनरी एंजियोग्राफी प्रदर्शन से पहले 2 से अधिक हो जाएगा
घंटे, रोगियों
(मतभेद के अभाव में) के साथ थ्रोम्बोलिसिस करनी होगी
प्रदर्शन एंजियोग्राफी और revascularisation के लिए क्लिनिक के लिए बाद में वितरण
3-24 घंटे के भीतर रोधगलन। उन मामलों में, यदि थ्रोम्बोलिसिस की पृष्ठभूमि
अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई प्रारंभिक स्तर और / या retrosternal के 50% से अधिक बनाए रखा
दर्द, रोगी आपात कोरोनरी एंजियोग्राफी से पता चलता। सफल होने पर,
थ्रोम्बोलिसिस कोरोनरी एंजियोग्राफी और revascularization (यदि इंगित) हो सकता है
24 घंटे के भीतर प्रदर्शन किया। सिफारिशों में कहा गया है कि
revascularization रोग का निदान और 24-60 के माध्यम से इसके कार्यान्वयन में सुधार कर सकते
नैदानिक लक्षणों की शुरुआत के बाद घंटे, लेकिन केवल उन मामलों में जहाँ में
बार-बार होने एनजाइना और / या myocardial ischemia के दौरान पता कर रहे हैं
महत्वपूर्ण भूमिका निभाई अध्ययन करता है।

बाहर
एसीएस और revascularization विधि के प्रकार के आधार अनिवार्य है
दवा समर्थन है, जो एन्टीप्लेटलेट भी शामिल है,
antiplatelet चिकित्सा, बीटा ब्लॉकर्स चिकित्सा, एंजियोटेनसिन के अवरोधकों परिवर्तित
एंजाइम, स्टैटिन। ड्रग थेरेपी व्यक्तिगत रूप से निकाला जाता है
एसीएस गंभीरता, उपस्थिति soputsvuyuschie विकृति के आकार पर निर्भर करता है।
इस प्रकाशन केवल antiplatelet चिकित्सा पर ध्यान दिया जाएगा,
दौरे revascularization के साथ तरीकों।

एस टी के बिना सेगमेंट ऊंचाई एसीएस

इस तरह के मामलों अंतर्वाहिकी revascularization तरीकों
एक "डबल 'antiplatelet चिकित्सा कि मौखिक शामिल नियुक्त
एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) और क्लोपिदोग्रेल (या prasugrel या
ticagrelor)। एएसए पहले प्राप्त 150-300 मिलीग्राम (250-500 मिलीग्राम करने के लिए या के रूप में असाइन किया गया है
सांस में / में) 75-100 मिलीग्राम / दिन लोडिंग खुराक की एक खुराक के बाद
क्लोपिदोग्रेल की 600 मिलीग्राम (जितनी जल्दी हो सके) 75 के प्रशासन के बाद
9-12 महीने prasugrel के लिए मिलीग्राम / दिन - 60 मिलीग्राम लोड हो रहा है खुराक, के बाद
लेने के 10 मिलीग्राम / दिन, या ticagrelor - 180 मिलीग्राम लोड हो रहा है खुराक, के बाद
90 मिलीग्राम 2 बार एक दिन ले जा रहा। आगे उपयोग के लिए संकेत
GPIIb-IIIa अवरोधकों एंजियोप्लास्टी और / या स्टेंटिंग के दौर से गुजर रोगियों में intracoronary घनास्त्रता के उच्च जोखिम में माना जाता है
कोरोनरी धमनियों।

सिफारिशों अच्छा (यूके) लिखते हैं कि
हृदय की घटनाओं के उच्च जोखिम में रोगियों (अनुमानित 6 महीने
3% से मृत्यु दर) और कोरोनरी एंजियोग्राफी और revascularization के अधीन
समय से 96 घंटे के भीतर प्रवेश दिनचर्या से पता चला
eptifibatide या tirofiban की नियुक्ति। Abciximab, एक चिकित्सा के रूप में नियुक्त किया जाता
साथ अंतर्वाहिकी revascularization अगर कोई
GPIIb-IIIa के अन्य अवरोधकों आवंटित करने की क्षमता। ऐसा लगता है कि में
अच्छा मार्गदर्शन (यूके) की सिफारिशों के विपरीत
कार्डियोलोजी "प्राथमिकता" के यूरोपीय सोसायटी ग्रेड abciximab दिया जाता है (
संकेत मैं), eptifibatide के लिए एक ही समय में
या tirofiban कक्षा आईआईए सेट करें।

विकल्प और खुराक
थक्का-रोधी एंजियोग्राफी प्रदर्शन करने के लिए
एसीएस के बिना रोगियों में revascularization
उठाने अनुसूचित जनजाति खंड के आधार पर निर्धारित
थ्रोम्बोटिक, इस्कीमिक और रक्तस्रावी जटिलताओं के जोखिम का स्तरीकरण। बहुत ही उच्च जोखिम पर
इस्कीमिक घटनाओं (उदाहरण के लिए, जब रक्तसंचारप्रकरण अस्थिरता दुर्दम्य जीवन के लिए खतरा अतालता) रोगी
एक्स-रे के साथ सीधे दिया और उसके असाइन
unfractionated हेपरिन (UFH) के रूप में / 60 यू / किलो बाद साथ के एक सांस में
एक डबल के साथ संयोजन के रूप में revascularization के दौरान निषेचन
antiplatelet चिकित्सा। रक्तस्राव के उच्च जोखिम पर इस्तेमाल किया जा सकता
0.75 मिलीग्राम / किग्रा की मोनोथेरापी bivalirudin सांस में 1.75 के अर्क के बाद
मिलीग्राम / किग्रा / घंटा। (इस्कीमिक घटनाओं के एक औसत जोखिम के साथ रोगियों उदाहरण के लिए के लिए,
स्थिर hemodynamics, लेकिन एक सकारात्मक ट्रोपोनिन परीक्षण, relapsed
एनजाइना, अनुसूचित जनजाति क्षेत्र में गतिशील परिवर्तन) है, जो आक्रामक तरीके 24-48 के लिए निर्धारित है
उपचार के विकल्प के लिए निम्न समय कोरोनरी एंजियोग्राफी करने से पहले मौजूद
योजना बनाई अंतर्वाहिकी दौरे revascularization:

• रोगियों के लिए <75 साल

Unfractionated हेपरिन सांस में / पर के रूप में 60 यू / किलो,
तो सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय के नियंत्रण में अर्क
(APTT) या enoxaparin 1 मिलीग्राम / किग्रा एस.सी. एक्स 2 प्रति दिन या फोंडापारिनक्स 2.5 मिलीग्राम / दिन
Bivalirudin subcutaneously या 0.1 मिलीग्राम / किलोग्राम / एक सांस में निषेचन के बाद के रूप में
0.25 मिलीग्राम / किलोग्राम / घंटा

• रोगियों ≥75 साल के लिए

Unfractionated हेपरिन सांस में / पर के रूप में 60 यू / किलो,
तो नियंत्रण APTT तहत अर्क

या enoxaparin 0.75 मिलीग्राम / किग्रा एक्स 2
फोंडापारिनक्स दिन या 2.5 मिलीग्राम / दिन subcutaneously या Bivalirudin 0.1 मिलीग्राम / किग्रा एक के रूप में
मैं / सांस में 0.25 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा के अर्क का स्थान है।

में
हृदय की घटनाओं की एक कम जोखिम के साथ रोगियों (वृद्धि के बिना
ट्रोपोनिन और अनुसूचित जनजाति खंड परिवर्तन), अधिक रूढ़िवादी योजना बनाई
उपचार और सौंपा फोंडापारिनक्स (2.5 मिलीग्राम / दिन subcutaneously) या enoxaparin (1
मिलीग्राम / किग्रा एस.सी., 2 बार रोगियों में एक दिन ≥75 साल - 0.75 मिलीग्राम) और unfractionated हेपरिन (60 यू / किलो
/ सांस में के रूप में,) नियंत्रण aPTT तहत अर्क का स्थान है।

अनुसूचित जनजाति खंड ऊंचाई के साथ एसीएस  

इस में
नैदानिक स्थिति 150-300 मिलीग्राम मौखिक रूप से एक "डबल" एसीके antiplatelet चिकित्सा (असाइन किया गया है या
250-500 मिलीग्राम के रूप में / एक सांस में 75-100 मिलीग्राम / दिन के प्रशासन) और prasugrel के बाद में
(60 मिलीग्राम लोड हो रहा है खुराक 10 मिलीग्राम / दिन के प्रशासन के बाद), या 180 मिग्रा की ticagrelor (लोडिंग खुराक
) 90 मिलीग्राम के प्रशासन 2 बार एक दिन या क्लोपिदोग्रेल (लोडिंग खुराक 600 के द्वारा पीछा किया
प्रशासन द्वारा पीछा किया
75 मिलीग्राम / दिन)। कार्डियोलोजी के यूरोपियन सोसायटी की सिफारिशें का कहना है कि
prasugrel और ticagrelor क्लोपिदोग्रेल को कम करने के मामले में और अधिक प्रभावी
आवृत्ति संयुक्त इस्कीमिक अंतिमबिंदुओं और रोगियों में स्टेंट घनास्त्रता
एमआई ऊंचाई अनुसूचित जनजाति, और यह के खतरे को बढ़ा नहीं है
गंभीर रक्तस्राव। गधा 2013 के सिफारिशों के अनुसार prasugrel नहीं है
यह के साथ रोगियों के लिए सिफारिश की
स्ट्रोक या TIA का इतिहास। घटना में है कि प्रवेश करने से पहले
चिकित्सा संस्थान कोरोनरी एंजियोग्राफी और स्टेंटिंग रोगी प्रदर्शन करने के लिए
फिब्रिनोल्य्सिस प्रदर्शन किया गया था और यह 24 घंटे से कम हो गया था और इसी अवधि के लिए इस्तेमाल नहीं किया गया
क्लोपिदोग्रेल (prasugrel), तो क्लोपिदोग्रेल लोड हो रहा है खुराक 300 मिलीग्राम है,
Prasugrel एक 60 मिलीग्राम है।

उच्च जोखिम में
intracoronary घनास्त्रता, दोहरी antiplatelet चिकित्सा के साथ-साथ
यह GPIIb-IIIa अवरोधक (0.25 मिलीग्राम की abciximab / v सांस / kg 0.125 मिलीग्राम / किग्रा / मिनट के अर्क के बाद के उपयोग की सिफारिश
10 मिलीग्राम / 12 घंटे के लिए मिनट की अधिकतम स्तर।)। वर्तमान में नहीं है
निर्णायक सबूत अधिक दक्षता GPIIb-IIIa अवरोधकों जब में इस्तेमाल किया
prehospital या कैथीटेराइजेशन से पहले।

एक के रूप में
UFH थक्का-चिकित्सा एक GPIIb-IIIa अवरोध करनेवाला या / सांस में 100 यू / किलो के बिना साथ सांस में / में प्रयोग किया जाता है (संयोजन में 60 यू / किलो
GPIIb-IIIa) अवरोध करनेवाला। मोनोथेरापी GPIIb-IIIa के एक अवरोध करनेवाला के साथ संयोजन में बजाय UFH रूप Bivalirudin एसीसी 2013 तक की सिफारिश के रूप में
यह प्रमुख रक्तस्राव (0.75 मिलीग्राम की सांस के उच्च जोखिम के साथ रोगियों के लिए सिफारिश की / 1.75 के अर्क के बाद किलोग्राम
मिलीग्राम / किग्रा / घंटा); इसी समय, फोंडापारिनक्स क्योंकि उच्च जोखिम की सलाह नहीं दी जाती
कैथेटर घनास्त्रता।

के बयान से इस प्रकार के अनुसार
अस्पताल दोहरी antiplatelet चिकित्सा में कम से कम 12 महीने के लिए प्रयोग किया जाता है।

विशेष रूप से ध्यान के संयोजन के लिए भुगतान किया जाना चाहिए
क्लोपिदोग्रेल और प्रोटॉन पंप inhibitors, आमतौर पर की रोकथाम के लिए इस्तेमाल किया
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव। थ्रोम्बोटिक की रोकथाम के लिए कार्य दल के सहमति के अनुसार
और रक्तस्रावी जटिलताओं आईसीएसआई संयुक्त रोगियों को दवाओं के उपयोग
सैनिक खून बहने का कम जोखिम नहीं दिखाया गया है, उनके समवर्ती उपयोग के आधार पर व्यक्तिगत जाना चाहिए
खाते में लाभ और जोखिम लेने। केवल
Pantoprazole - - नहीं एक "प्रतियोगी" klopidoglelya समूह से पीपीआई दवा
isoenzyme CYP2C19 के लिए। दूसरी ओर
कोई उच्च गुणवत्ता वाले क्लिनिकल परीक्षण संयुक्त के प्रभाव का मूल्यांकन
Pantoprazole और क्लोपिदोग्रेल लागू करने
समवर्ती हृदय और रक्तस्रावी के जोखिम को कम करने के लिए
जटिलताओं। वैकल्पिक रूप से पीपीआई रिसेप्टर ब्लॉकर्स H2 सकता है - famotidine, ranitidine।

नियमित दवा
चिकित्सा

सभी रोगियों को एसीएस के विकास के पहले 24 घंटों में बीटा-ब्लॉकर्स निर्धारित किया गया है
कम कार्डियक आउटपुट के सिंड्रोम के साथ दिल की विफलता की अनुपस्थिति में,
कार्डियोजेनिक शॉक और ड्रग्स के इस समूह की नियुक्ति के लिए मानक मतभेद।
बीटा ब्लॉकर्स का रिसेप्शन अस्पताल में भर्ती होने के बाद और बाद में जारी रहता है
बयान।
एसीई इनहिबिटर्स निर्धारित हैं
पूर्वकाल एमआई के साथ सभी मरीज़, अनुपस्थिति में फेंकना अंश 40% से कम
मतभेद। एसीई ब्लॉकर्स के अवरोधकों को मतभेद की उपस्थिति में
एंजियोटेंसिन II के रिसेप्टर्स विरोधी
अल्दोस्टेरोन रोगियों में हृदय रोग की विफलता के साथ संकेत मिलता है
और / या मधुमेह मेलेटस की उपस्थिति। स्टैटिन्स का दीर्घावधि उपयोग सभी के लिए दिखाया गया है
एसीएस के साथ मरीजों (मतभेदों के अभाव में)