मील का पत्थर मामले के इतिहास: लेखन का एक उदाहरण

रूस में, "मामले के इतिहास" की अवधारणा के रूप में 18 वीं सदी के रूप में जाना जाता था। इतिहास (ग्रीक निर्णय, निर्णय से।) - एक डॉक्टर की राय: रोगी के स्वास्थ्य पर, बीमारी, उसके कारणों, निदान, प्रारंभिक उपचार और उसके परिणामों के लक्षण। प्रकरण इतिहास इसके बारे में एक अनिवार्य दस्तावेज व्यापार चिकित्सा दस्तावेज है और इस लेख है, जो उसके प्रकार, स्थिति, मसौदा तैयार करने और टेम्पलेट पर विचार किया जाएगा में चर्चा की जाएगी।

प्रकार epicrisis

निर्वहन - उपचार के परिणामों पर राय जब रोगी ठीक हो गया और dolechivatsya इस मामले इतिहास कहा जाता है घर छुट्टी दे दी गई है। में यह रोगी के आगे प्रबंधन के लिए सिफारिशें करता है। पोस्टमार्टम पर रोगियों मृत epicrisis, जिसमें मौत का कारण स्थापित थे। मील का पत्थर मामले के इतिहास - बीमारी के दौरान कुछ अंतराल पर, आम तौर पर एक बार हर 10-14 दिनों के लिए एक अतिरिक्त मामले के इतिहास है, जो नामित किया गया था है।

रोग के इतिहास हर दिन किया जाता है। रोग के तीसरे दिन या रोगी दस से अधिक दिनों के लिए अस्पताल में है या किसी अन्य चिकित्सक, मील का पत्थर मामले के इतिहास से भरा है, जो मरीज की हालत, नैदानिक चिकित्सा उपायों के उद्देश्य का वर्णन करने के लिए स्थानांतरित करने की आवश्यकता है। वर्णन अनुवर्ती क्या भरा है, बीमारी के मरीज की गंभीरता पर, स्थापित या नहीं का निदान के आधार पर भिन्न हो सकती है।

स्थिति

• निदान नहीं है, तो epicrisis में प्रकल्पित निदान, पुष्टि करने के लिए नैदानिक कदमों पर चर्चा।
• निदान पहले से ही स्थापित है, तो यह रोग, अपने रोग का निदान के मंच का वर्णन है। रोगी, प्रयोगशाला और वाद्य जांच की शिकायतों का वर्णन करता है।
• बाद में चरण epicrisis उपचार की प्रभावशीलता, बुनियादी दवाओं, चिकित्सा के क्षेत्र में परिवर्तन की खुराक का वर्णन है। रोगी उपचार के आगे की रणनीति निर्धारित।
• रोग के गंभीर पाठ्यक्रम में, इस दस्तावेज़ को अधिक बार यदि आवश्यक हो जाता है।

मुख्य

वास्तव में, मामले के इतिहास रोग के पिछले चरण का सार देता और आगे की कार्रवाई पता चलता है। प्रकरण इतिहास - चिकित्सा संस्थानों के बीच एक मरीज के बारे में जानकारी साझा करने की क्षमता है। विशेष रूप से सख्ती से रोगियों को जो टीबी, कैंसर, मानसिक बीमारी, यौन संचारित रोगों, कार्डियो संवहनी रोगों की खोज की है से डेटा के हस्तांतरण का पालन करें।

उदाहरण

लेखन का एक उदाहरण - यहाँ कैसे मील का पत्थर मामले के इतिहास को पूरा करने के लिए है।

20.03.11। K.D.A. रोगी, 6 वर्ष, निवास स्थान जिगर के सिरोसिस होने का पता चला। CSTO मास्को, जहां निदान की पुष्टि नहीं की गई थी, पोर्टल शिरा के परिवर्तन की Gastroenterological विभाग को भेजा गया था, तिल्ली का बढ़ना मिला था। उन्होंने कहा कि आगे की जांच और उपचार के लिए कृषि №2 CSTO मंत्रालय को सौंप दी गई। उन्होंने 05.03.11 में भर्ती कराया। मध्यम गंभीरता का एक राज्य। सक्रिय जिगर स्पष्ट नहीं है, तिल्ली 6 सेमी। एक। मूत्र सामान्य, एन। रक्त - एचबी - 112 झील। - 3.4, एर। - 4.2, mp। - 70, आदर्श में सूत्र। बी \ x रक्त - सभी संकेतक सामान्य हैं। UZGD: महत्वपूर्ण संरचनात्मक परिवर्तन के बिना जिगर, पोर्टल बेसिन घने 108h60 मिमी, संयोजी ऊतक के प्रसार की दीवारों, अग्न्याशय: 16h15h18 मिमी, तिल्ली बढ़े हुए है, 124h46 मिमी। पोर्टल शिरा के परिवर्तन। EGD: c \ और n में 3 \ 3 4 esophageal नसों निर्धारित: 3,3,5,6 मिमी cyanotic, तनाव, कई नोड्स के साथ, पेट का एक सेट करने के लिए संक्रमण के साथ। निष्कर्ष: ईडब्ल्यू 4 डिग्री कम है। गैस्ट्रो। सीटी एंजियोग्राफी: बेहतर mesenteric वियना 8 मिमी, विस्तार intrahepatic पित्त नलिकाओं 5 और 10 मिमी। निदान की पुष्टि की है।

16.03.11g। ऑपरेशन "संशोधन पोर्टल शिरा के बाएँ शाखा प्रदर्शन किया था। गठन तिल्ली-गुर्दे सम्मिलन ओर करने के लिए पक्ष। बाईं जननांगों नस के Ligation। " एन / अवधि सही तरफा लोबार निमोनिया से जटिल था। आयोजित जीवाणुरोधी, आसव चिकित्सा। एन / ओ नियंत्रण (3 पी / रात): एक। मूत्र - सामान्य रक्त: एचबी - 118 झील। - 7.6, एर। - 4.4, mp। - 160, सूत्र ठीक है। D \ x रक्त: प्रोटीन - 63 (अप करने के लिए 45 आइयू की दर / - 62 जी / एल (सामान्य 60) 35 Albumin, बिलीरुबिन 18.9 (आदर्श 14 micromole / लीटर), एएलटी (35 ग्राम / एल की दर) एल), अन्य संकेतकों सामान्य हैं।

यह सर्जरी के बाद 9-10 दिनों के लिए निर्धारित तेजी दूर करने के लिए, EGD बनाते हैं। सकारात्मक गतिशीलता मुक्ति के लिए तैयार है।

Epicrisis (उदाहरण के ऊपर) रोगी के औषधालय

यह एक अस्पताल में झूठ बोल रही है का मंचन किया epicrisis रोगी का एक उदाहरण था। लेकिन वहां अभी भी रोगी औषधालय का एक मील का पत्थर मामले इतिहास है। इस मामले में इतिहास रोगनिरोधी चिकित्सा परीक्षा के प्रभाव को ट्रैक करने की जरूरत है। नैदानिक परीक्षा आबादी के स्वास्थ्य में सुधार के लिए अपनी क्षमता को बढ़ाने के लिए की जरूरत है। नैदानिक परीक्षा के रूप में स्वस्थ व्यक्तियों होने के लिए: गर्भवती महिलाओं, बच्चों, छात्रों, कंपनियों के कर्मचारियों को खतरनाक काम करने की स्थिति के साथ, जनसंख्या (खाद्य उद्योग कार्यकर्ताओं, स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं, आदि) के साथ निकट संपर्क में व्यक्तियों, साथ ही किसी भी बीमारी से पीड़ित।

नैदानिक परीक्षा के चरणों

• नैदानिक परीक्षा 3 चरणों में शामिल हैं।
• आदेश, स्वास्थ्य की स्थिति का आकलन को जल्द से जल्द किसी भी रोग प्रक्रियाओं के रूप में पहचान करने के लिए करने के लिए उद्यमों या औषधालय परीक्षा (बच्चों, छात्रों) में अनिवार्य दिनचर्या निरीक्षण है।
• लगातार लोगों को, औषधालय के कारण लिया की निगरानी से बाहर ले जाने। अवलोकन की अवधि रोग की प्रकृति पर निर्भर करता है और रोगी के जीवन के अंत के लिए एक महीने से लेकर।
• औषधालय का विश्लेषण। हर साल के अंत में, उपस्थित चिकित्सक औषधालय में रोगी के मील का पत्थर मामले के इतिहास भर जाता है। उन्होंने कहा कि दो प्रतियों में तैयार की: चल रोगी के चार्ट में एक, और अन्य - एक विशेष रूप है, जो चिकित्सा परीक्षा डेटा की केंद्रीकृत प्रसंस्करण, जो इसकी प्रभावशीलता का आकलन के लिए आँकड़े कार्यालय को दिया जाता है पर।

टेम्पलेट

एक टेम्पलेट है कि के रूप में उपस्थित ऐसी वस्तुओं होना चाहिए: यही कारण है कि एक मील का पत्थर मामले के इतिहास होना चाहिए:

• अंतिम नाम, प्रथम नाम, जन्म, कितने पूर्ण वर्ष, निवास स्थान की तिथि।
• एक उचित निदान लपेटा न।
• रोगी की शिकायतों।
• रोग का इतिहास।
• रोगी की प्रारंभिक शर्त।
• प्रयोगशाला और अन्य परीक्षण।
• विशेषज्ञों के साथ परामर्श।
• क्या उपचार किया गया। चाहे बीमारी की रोकथाम आयोजित किया गया। यदि किसी भी संचालन किया जाता है, यह आपरेशन के पाठ्यक्रम का वर्णन करता है संज्ञाहरण से, रोग के दौरान। कैसे रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति है, को कम करने या के रूप में विकलांगता के दिनों की संख्या बदल तीव्रता की संख्या में वृद्धि।
• आकलन (सुधार, गिरावट, कोई परिवर्तन नहीं) किया जा रहा है।

Epicrisis सिर पालीक्लिनिक विभाग पर हस्ताक्षर करने के लिए दिए गए।

निष्कर्ष

सभी बच्चों को हर साल एक चिकित्सक द्वारा जांच की जा करने की जरूरत है, और 1 वर्ष में, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 और 17 साल की उम्र में और गहरे औषधालय ले गए। 18 मील का पत्थर पर मामले के इतिहास आदमी है जो वयस्कों में बच्चों के क्लीनिक में पले का अनुवाद में किया जाता है।

इस प्रकार, मील का पत्थर मामले के इतिहास प्रत्येक व्यक्ति के लिए संकलित किया गया है, उसके जन्म के साथ शुरुआत और चिकित्सा के क्षेत्र में, किसी भी व्यक्ति के एक से बाध्यकारी दस्तावेज है, यह पासपोर्ट के बराबर है। इसके अनुसार रोग है, जो रोगी चिकित्सा सहायता करना चाहता है के इतिहास का अध्ययन किया।

यह इस नाम सब का सामना करना पड़ा साथ है कह रही है कि मामले के इतिहास से लोगों को "कार्ड" कहा जाता है के लायक है,।